preoperatief onderzoek




PRE-OPERATIEF ONDERZOEK

In de stomatologie en mond-, kaak- en aangezichtsheelkunde worden vaak ingrepen uitgevoerd onder algehele narcose. Samen met U is de geneesheer-specialist bekommerd om de ingreep in de best mogelijke omstandigheden te laten plaats vinden.  Anesthesie voor om het even welke ingreep, hoe klein ook, houdt zekere risico's in. Daarom is het nodig dat alle patiënten een goede pre-operatieve evaluatie ondergaan. Dit wil niet zeggen dat elke patiënt, zonder enig onderscheid alle routine onderzoekingen moet doorlopen.

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om een ingreep veilig te laten doorgaan worden doorgaans pre-operatieve onderzoekingen verricht; deze moeten aangevraagd worden met de nodige gerichtheid; ook de patiënt is eraan gehouden een vragenlijst correct ingevuld mee te brengen


Het doel van het pre-operatief onderzoek is van tweeërlei aard:

  • enerzijds na te gaan of er bepaalde risico's bestaan voor de narcose of voor de heelkundige ingreep. Als voorbeeld kan gelden iemand die nog géén 6 maanden geleden een hartinfarct heeft gehad. De anesthesist zal eventueel willen weten of op de röntgenfoto de hartschaduw verbreed is. Een electrocardiogram van het hart zal aangeven of er al dan niet hartritmestoornissen aanwezig zijn.

  • anderszijds om specifieke voorbereidingen te treffen voor de narcose of voor de heelkundige ingreep. Zo zal iemand met een kunstklep van het hart vooraf antibiotica moeten innemen. Patiënten die bloedverdunners innemen zullen ze eventueel moeten stoppen of vervangen door andere toegestane medicamenten.

Het heeft géén enkele zin om iedereen, ook jonge gezonde personen, een batterij aan pre-operatieve onderzoekingen te laten doorstaan. Deze werkwijze draagt niet bij tot een grotere veiligheid van de narcose of van de heelkundige ingreep. Bovendien gaan zo belangrijke financiële middelen van de ziekteverzekering verloren aan nutteloze onderzoekingen, terwijl deze financiële middelen noodzakelijk zijn bij de behandeling van ernstige aandoeningen.

Het is dan ook om deze reden dat er richtlijnen zijn ontstaan om méér  gericht bepaalde onderzoekingen aan te vragen. De American Society of Anesthesiologists (ASA)  heeft een klassering opgesteld welke  toelaat de patiënten die geopereerd worden in te delen in 5 klassen. Deze klassering wordt wereldwijd gebruikt en is mede bepalend voor de pre-operatieve onderzoeken die nodig worden geacht. Deze richtlijnen zijn vanzelfsprekend algemeen en kunnen door de behandelende geneesheer aangepast worden aan de individuele situatie van de patiënt. Zo zal  ook de aard en de ernst van de operatieve ingreep mee bepalend zijn voor het type onderzoek dat aangevraagd wordt.

ASA klasse

omschrijving

ASA klasse I

gezonde persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik

ASA klasse II

patiënt met een lichte aandoening, waarvoor hij al dan niet medicatie inneemt; deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten niet.

ASA klasse III

patiënt met een ernstige systeemaantasting waarvoor hij medicatie neemt;deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten

ASA klasse IV

patiënt met een zeer ernstige systeemaantasting die een chronische bedreiging voor het leven uitmaakt.

ASA klasse V

moribunde patiënt waarvan men niet verwacht dat hij nog 24 zal overleven met of zonder ingreep




Welke onderzoekingen zullen bij bepaalde patiënten plaatsvinden?

ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V
complet
-
1



glycemie
-
1



ionogram
-
1



nierfunctie
-
1



rx thorax
3
3



electrocardiogram
2
2



stollingsfunctie
4
4
4


leverfunctie
-
1
1


longfunctie
-
1
1


bloedgaswaarden
-
1
1


schildkliertesten
-
1
1
1
1

1: indien hiervoor in de anamnese of bij klinisch onderzoek aanwijzingen zijn
2: indien ouder dan 50 jaar
3: indien ouder dan 50 jaar
4: voor alle ingrepen waar een goede bloedstolling van zéér groot belang is

U begrijpt dat ook de patiënt een belangrijke rol speelt om de geneesheer toe te laten juiste beslissingen te nemen:

  1. schrijf thuis op een blad papier welke medicatie U neemt (in drukletters) en geef dit blad af aan de behandelende geneesheer; vermeld ook het jaartal van de operatieve ingrepen die U reeds ondergaan heeft met de vermelding van welke ingreep U onderging; als U allergisch zijt aan bepaalde medicatie, noteer dit ook.

  2. indien er recent reeds uitgebreide onderzoekingen zijn gebeurd, is het noodzakelijk dit te melden en bij voorkeur kopies van deze resultaten mee te brengen; het heeft immers géén enkele zin bepaalde testen dubbel uit te voeren.  Een typisch voorbeeld is de bloedgroep. Indien U reeds een bloedgroepkaart heeft is het niet zinvol opnieuw Uw bloedgroep te laten bepalen.

  3. Minstens even belangrijk, zoniet belangrijker dan alle technische onderzoekingen hierboven opgesomd is de beantwoording van een vragenlijst. Omdat in ons vakgebied stomatologie en mond-, kaak- en aangezichtsheelkunde zéér vaak wordt samengewerkt met de behandelende (verwijzende) tandarts, wordt in de regel een vragenlijst gebruikt die eveneens nuttig is voor de tandarts. Het gaat om de MRRA-vragenlijst.  In welke ASA- klasse U geklassificeerd zult worden door de arts, wordt bepaald door het antwoord op bepaalde vragen. Auteur van deze vragenlijst is Professor Abraham-Inpijn uit Nederland. Op de volgende pagina gaan we hierop in.





MRRA met ASA-score.

In Nederland wordt vaak gewerkt met een Vragenlijst " Medisch Risico Registrerende Anamnese" die door de patiënt zelf thuis wordt ingevuld, en vervolgens kort nagezien wordt door de behandelende geneesheer of tandarts.  Deze vragenlijst is interessant zowel voor de behandelende tandarts als voor de geneesheer-specialist die de patiënt zal behandelen omdat de vragenlijst risicobepalend werkt.  De MRRA vragenlijst die hieronder wordt getoond, verschilt enigszins van de oorspronkelijke vragenlijst. Men mag niet vergeten dat de oorspronkelijke ASA-score reeds dateert uit 1942. Er zijn een aantal vragen toegevoegd zodat de vragenlijst niet alleen geschikt is voor de geneesheer anesthesist of de behandelde geneesheer-specialist stomatologie en mond-, kaak- en aangezichtsheelkunde,  maar ook voor de tandarts die behandelingen uitvoert onder plaatselijke verdoving. Deze medische-anamnese-lijst is gekoppeld aan het ASA-classificatiesysteem voor pre-operatief onderzoek.

Een correct antwoord op de vragen uit deze vragenlijst laat reeds toe om ongeveer 90% van de relevante risico's te herkennen.

VRAAG

ASA
Klassificatie

1

 Hebt U pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning
 (angina pectoris)?

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 Neen

I

 Ja

II

 Zo ja, hebt U uw activteiten moeten verminderen? Zo het antwoord  ja is:

 III

 Zo ja, hebt U ook klachten in rust: zo ja

 IV

 Zo ja, nemen de klachten de laatste tijd toe? Zo ja:

 IV

2.

 Hebt U een hartinfarct gehad?

 

 Neen

I

 Ja

II

 Zo ja: hebt u uw activteiten moeten verminderen: zo ja:

 III

 Zo ja: hebt u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad? Zo ja:

 IV

3.

 Hebt u een hartgeruis of een hartklepgebrek?

 Neen

I

 Zo ja: hebt u een kunstheup of een kunsthartklep? Zo ja:

 II

 Zo ja: hebt u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan? Zo ja:

 II

 Zo ja: hebt u uw activiteiten moeten verminderen? Zo ja:

 III

4.

 Hebt U zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?

 Neen

I

 Ja

II

 Zo ja, moet u tijdens de aanvallen rusten, zitten of liggen? zo ja:

 III

 Zo ja, wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen? zo ja:

 IV

5.

 Hebt u last van hartzwakte (hartfalen)?

 Neen

I

 Ja

II

 Zo ja:  wordt u bij platliggen kortademig? Zo ja:

 III

 Zo ja: slaapt u met meer dan twee kussens, omdat u anders kortademig wordt?
 Indien het antwoord positief is:

 IV

6.

 Hebt u last van hyperventileren?

 Neen

I

 Ja

II

7.

 Bent U ooit flauwgevallen bij tandheelkundige of medische behandeling?

 Neen

I

 Ja

II

8.

 Hebt u ooit een hoge bloeddruk gehad?

 Neen

I

 Ja

II

 Is uw bovendruk meestal tussen 160 en 200?

 III

 Is uw onderdruk meestal tussen 95 en 115? Zo ja

 III

 Is uw bovendruk meestal 200 of hoger? Zo ja

 IV

 Is uw onderdruk meestal 115 of hoger? Zo ja

 IV

9.

 Hebt U ooit verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?

 Neen

I

 Ja

II

 Hebt U in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad? Zo ja

 III

 Hebt u nu tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 u bestaan?

 IV

10.

 Hebt U epilepsie? Zo ja

 Neen

I

 Ja

II

 Wisselt uregelmatig van medicijnen? Zo ja

 III

 Hebt U ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen? Zo ja

 IV

11.

 Hebt U astma?

 Neen

I

 Ja

II

 Zo ja: Hebt U daar nu last van? Zo ja

 III

12.

 Hebt U slechte longen?

 Neen

I

 Ja

II

 Zo ja: Bent U kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden?

 III

 Zo ja: Bent U kortademig bij het aankleden?

 IV

13.

 Hebt U ooit een allergische reactie gehad op geneesmiddelen,
 medsiche materialen of iets anders (jodium, rubber, latex , pleisters)?

 Neen

I

 Ja

II

 Zo ja: Bezocht U voor deze reactie een arts of een ziekenhuis? Zo ja

 III

 Was het bij Uw tandarts

 IV

 Waarvoor bent U allergisch? ...........

 

14.

 Hebt U suikerziekte?

 Neen

I

 Ja

II

 Gebruikt U insuline?

 II

 Bent u vaak 'ontregeld" (hypo/hyperglycemie)

 III

15.

 Lijdt U aan een schildklierziekte?

 Neen

I

 Ja

II

 Is dit een vertraagde functie?

 III

 Is dit een versterkte functie?

 IV

16.

 Hebt U een leverziekte?

 Neen

I

 Ja

II

 Langer dan 6 maanden? Zo ja

 III

 Hebt U daarvoor dieet of medicijnen? Zo ja

 IV

17.

 Hebt U een nierziekte waarvoor U een dieet gebruikt?

 Neen

I

 Ja

II

 Zo ja: Hebt u een nierfunctievervangende behandeling? Zo ja:

 III

 Zo ja: Hebt u een niertransplantaat? Zo ja:

 IV

18.

 Lijdt U langer dan 6 maanden aan maag-darm-klachten met ernstige vermagering?

 Neen

I

 Ja

II

19.

 Hebt U een bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)?

 

 Neen

I

 Ja

II

20.

 Hebt U een kwaadaardige ziekte (gehad) of bloedziekte ?

 Neen

I

 Ja

II

 Zo ja: Welke? ........

 

 Zo ja: Bent U onder behandeling? Zo ja,

 III

 Zo ja: Bent U bestraald voor een tumor aan hoofd en hals? Zo ja

 IV

 Zo ja: Wanneer? ........

 

21.

Is bij U een bloedingsneiging vastgesteld?

 

 Neen

I

 Ja

II

 Zo ja: Bloedt U langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?

 III

 Zo ja: Krijgt U zonder stoten blauwe plekken?

 IV

22.

 Hebt U momenteel een besmettelijke ziekte?

 Neen

I

 Ja

II

 Zo ja: welke?

23.

 Hebt U voor tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?

 

 Neen

I

 Ja

II

24.

 Bent U zwanger?

 Neen

I

Zo ja, hoe lang?............

II

Een diepgaande bespreking van deze vragenlijst wordt teruggevonden in het boek van Professor L. Abraham-Inpijn in het boek "Voorkoming van medische accidenten door het Medisch Risico Registrerend Anamnesesysteem (MRRA), uitgegeven door Elsevier/Bunge in het jaar 2000 (ISBN 90 352 2121 4).



EXAMEN PRE-OPERATOIRE

En stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, les interventions se font souvent sous narcose totale. Tout comme vous, le médecin-spécialiste est soucieux que l'intervention se fasse dans les meilleures circonstances possibles. Une anesthésie pour n'importe quelle intervention, aussi petite qu'elle soit, implique toujours certains risques.  C'est pourquoi, il est utile que chaque patient subisse une bonne   évaluation pré-opératoire. Ceci ne veut pas dire que chaque patient, sans exception, doit subir tous les examens de routine.

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afin qu'une intervention se fasse en toute sécurité,  des examens pré-opératoires s'effectuent le plus souvent, ceux-ci doivent être demandés à dessein ; le patient également est prié d'apporter le questionnaire correctement rempli

Le but d'un examen pré-opératoire est de deux sortes: 

  1. d'une part contrôler s'il y a certains risques pour la narcose ou pour l'intervention chirurgicale. Par exemple quelqu'un qui a subi un infarctus moins de 6 mois auparavant. L'anesthésiste voudra éventuellement savoir si sur la radio l'ombre cardiaque est élargie. Un électrocardiogramme du cœur dira s'il y des troubles du rythme cardiaque.

  2. d'autre part, pour exécuter des préparations spécifiques avant la narcose ou avant l'intervention chirurgicale. Par exemple quelqu'un avec une valve cardiaque de remplacement devra au préalable prendre des antibiotiques. Des patients qui prennent des anticoagulants, devront éventuellement les arrêter ou les remplacer par une autre médication adaptée.

Cela n'a pas de sens de faire endurer à tout le monde un nombre incalculable d'examens pré-opératoires, tels que des jeunes gens en pleine santé. Cette manière de faire n'aboutirait pas à une meilleure sécurité de la narcose ou de l'intervention chirurgicale. Par-dessus le marché les moyens financiers de l'assurance maladie seraient gaspillés à des examens inutiles, alors que ces moyens financiers sont nécessaires pour des traitements d'affections graves.

C'est pourquoi des directives sont apparues afin de demander des examens plus adéquats. La American Society of Anesthesiologists (ASA)  a établi un classement qui permet de classer les patients qui doivent être opérés en 5 classifications différentes. Cette classification est mondialement employée et joue un rôle pour déterminer les examens pré-opératoires qui sont nécessaires. Ces directives sont naturellement générales et peuvent être adaptées par le médecin traitant à la situation individuelle du patient. Ainsi le genre et la gravité de l'intervention chirurgicale jouera également un rôle dans le type d'examens qui seront demandés.

Classification ASA
description

ASA I

personne en bonne santé, sans médication habituelle

ASA II

patient avec une affection légère, pour laquelle il ne prend pas de médicaments; cette affection ne l'empêche pas d'accomplir ses activités normales

ASA III

patient avec une atteinte systémique pour laquelle il prend des médicaments; cette affection réduit ses activités normales

ASA IV

patient avec une atteinte grave du système qui constitue une menace chronique pour la vie

ASA V

patient moribond  qui n'a pas plus 24 heures à vivre avec ou sans intervention

Quels examens seront exécutés chez certains patients?

ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V
complet
-
1



glycémie
-
1



ionogramme
-
1



fonction des reins
-
1



rx thorax
3
3



électrocardiogramme
2
2



fonction de coagulation
4
4
4


fonction du foie
-
1
1


fonction des poumons
-
1
1


mesure des gaz sanguins
-
1
1


testes de la glande tyroïde
-
1
1
1
1

1: si pour l'anamnèse ou au moment de l'examen clinique des indications apparaissent
2: si plus âgé que 50 ans
3: si plus âgé que 50 ans
4: pour toutes les interventions où le bon fonctionnement de la glande tyroïde est primordial

Vous comprenez que le patient aussi joue un rôle important pour permettre au médecin de prendre les bonnes décisions:


1. notez sur papier quels médicaments vous prenez (en lettres majuscules) et donnez ce papier au médecin traitant; mentionnez également le nombre d'opérations que vous avez subies en indiquant de quelle intervention il s'agit, si vous êtes allergique à certains produits, notez le également.

2. si récemment des examens élaborés ont été faits, il est important de le signaler et d'apporter de préférence les copies des résultats; cela n'a aucun sens de refaire les mêmes tests. Un exemple typique est le groupe sanguin. Si vous avez déjà une carte de groupe sanguin, il est inutile de faire déterminer à nouveau ce groupe sanguin.

3. Aussi important, si pas plus important que tous les examens techniques repris ci-dessus est de répondre au questionnaire.  En tant que stomatologue ou chirurgien maxillo-facial, nous avons l'habitude de travailler en collaboration avec le dentiste traitant, ce questionnaire lui est également utile. Il s'agit du questionnaire MRRA.  A quelle classe ASA vous serez attribué par le médecin dépend de vos réponses à certaines questions. L'auteur de ce questionnaire est le Professeur Abraham-Inpijn des Pays-Bas. A la page suivante nous y revenons.



MRRA et ASA-score

Aux Pays-Bas, on travaille très souvent avec un questionnaire "Medisch Risico Registrerende Anamnese" qui est rempli par le patient lui-même à la maison et qui après est analysé brièvement par le médecin traitant ou par le dentiste. Ce questionnaire est aussi intéressant pour le dentiste traitant que pour le médecin spécialiste qui va traiter le patient parce que ce questionnaire travaille en prévision des risques. Le questionnaire MRRA que vous retrouvez ci-après diffère quelque peu avec le questionnaire initial. N'oublions pas que le ASA-score initial date déjà de 1942. Certaines questions y ont été ajoutées de telle façon que ce questionnaire ne sert pas uniquement à l'anesthésiste et au chirurgien maxillo-facial, mais également au dentiste qui effectue des traitements sous anesthésie locale. Cette liste d'anamnèse médicale est liée au système de classification ASA pour l'examen pré-opératoire. Une réponse correcte aux questions de cette liste, permet de reconnaître 90 % des risques importants.

QUESTION
Classification ASA

1.   

Avez-vous mal ou une impression de gêne (oppression) dans la poitrine au moment de l'effort (angina pectoris)?

Non

I

Oui

II

Si oui, avez-vous dû diminuer vos activités ? Si la réponse est oui:

III

Si Oui, avez-vous des troubles à des moments de repos: Si Oui

IV

Si Oui, est-ce que les troubles s'intensifient ces derniers temps? Si Oui: 

IV

2.

Avez-vous eu un infarctus?  

Non

I

Oui

II

Si oui, avez-vous dû diminuer vos activités ? Si oui:

III

Si Oui: avez-vous eu un infarctus dans les 6 derniers mois? Si Oui:

IV

3.

Avez-vous un souffle au cœur ou un disfonctionnement de la valve cardiaque?  

Non

I

Si Oui: avez-vous une hanche ou une valve cardiaque artificielle? Si Oui:

II

Si Oui: avez-vous eu depuis moins de 6 mois une opération vasculaire? Si Oui:

II

Si Oui: avez-vous dû diminuer vos activités? Si Oui:

III

4.

Avez-vous sans faire d'effort des battements de cœur?

Non

I

Oui

II

Si Oui, devez-vous durant ces crises vous reposer, vous asseoir ou vous étendre? Si Oui:

III

Si Oui, devenez-vous pâle, êtes-vous pris de vertige ou avez-vous le souffle court durant ces crises? Si Oui: 

IV

5.

Avez-vous des ennuis de faiblesse cardiaque?  

Non

I

Oui

II

Si Oui:  avez-vous un manque de souffle au moment de vous étendre? Si Oui:

III

Si Oui: dormez-vous avec plus de deux coussin, car sinon vous avez un manque de soufflet?  Si la réponse est positive:

IV

6.

Avez-vous des ennuis d'hyperventilation?

Non

I

Oui

II

7.

Vous êtes-vous évanoui lors d'un traitement dentaire ou médical?  

Non

I

Oui

II

8.

Avez-vous parfois eu une tension artérielle élevée? 

Non

I

Oui

II

Votre tension artérielle maximale oscille-t-elle le plus souvent entre 160 et 200?

III

Votre tension artérielle minimale oscille-t-elle le plus souvent entre 95 et 115? Si Oui 

III

Votre tension artérielle maximale atteint-elle le plus souvent 200 ou est-elle plus élevée? Si Oui

IV

 Votre tension artérielle minimale atteint-elle le plus souvent 115 ou est-elle plus élevée? Si Oui

IV

9.

Avez-vous eu des attaques ou des troubles du langage?  

Non

I

Oui

II

Avez-vous eu dans les 6 derniers mois une attaque? Si Oui

III

Avez-vous également des troubles équivalents qui apparaissent depuis moins de 24 heures? 

IV

10.

Soufrez-vous d'épilepsie? Si Oui 

Non

I

Oui

II

Changez-vous souvent de médicaments? Si Oui 

III

Avez-vous malgré vos médicaments, régulièrement des crises? Si Oui

IV

11.

Souffrez-vous d'asthme?

Non

I

Oui

II

Si Oui: Cela vous fait-il souffrir actuellement? Si Oui

III

12.

Souffrez-vous des poumons?

Non

I

Oui

II

Si Oui: Etes-vous à court de souffle lorsque vous montez une vingtaine de marches?

III

Si Oui: Etes-vous à court de souffle lorsque vous vous habillez?

IV

13.

Avez-vous parfois eu une réaction allergique suite à des médicaments, à du matériel médical ou à autre chose (jodium, caoutchouc, latex , pansements)? 

Non

I

Oui

II

Si Oui: Avez-vous prix l'avis d'un médecin ou d'une clinique pour une telle réaction? Si Oui

III

 Etait-ce chez votre dentiste ?

IV

A quoi êtes-vous allergique? ...........  

14.

Souffrez-vous de diabète? 

Non

I

Oui

II

Utilisez-vous de l'insuline?

II

Etes-vous fréquemment “perturbé" (hypo/hyperglycémie) 

III

15.

Souffrez-vous de la glande tyroïde?  

Non

I

Oui

II

Est-ce une fonction lente?

III

Est-ce une fonction intensive?

IV

16.

Avez-vous une maladie du foie? 

Non

I

Oui

II

Depuis plus de 6 mois? Si oui

III

Suivez-vous un régime ou prenez-vous des médicaments pour cette affection? Si Oui 

IV

17.

Avez-vous une maladie des reins, cela vous oblige-t-il à suivre un régime?  

Non

I

Oui

II

Si Oui: Avez-vous un traitement de remplacement de la fonction rénale? Si Oui:

III

Si Oui: Avez-vous eu une transplantation du rein? Si Oui:

IV

18.

Souffrez-vous depuis plus de 6 mois à de troubles gastro-entériques avec perte de poids importante ? 

Non

I

Oui

II

19.

Souffrez-vous d'anémie (fatigue, étourdissements)?

Non

I

Oui

II

20.

Souffrez-vous (ou avez-vous souffert) d'une maladie grave ou de leucémie ?

Non

I

Oui

II

Si Oui: Laquelle? ........  

 Si Oui: Etes-vous en traitement actuellement? Si Oui,

III

Si Oui: Avez-vous des rayons pour une tumeur à la tête et au cou? Si Oui 

IV

 Si Oui: Quand? ........  

21.

Avez-vous des tendances à faire des hémorragies?  

Non

I

Oui

II

Si Oui: Saignez-vous pendant plus d'une heure après une blessure ou une intervention? 

III

Si Oui: Faites-vous sans vous cogner des bleus? 

IV

22.

Avez-vous pour le moment une maladie contagieuse?  

Non

I

Oui

II

Si Oui: Laquelle? 

23.

Avez-vous pour un traitement dentaire besoin d'antibiotiques ?  

Non

I

Oui

II

24.

Etes-vous enceinte?  

Non

I

Si oui, depuis combien de temps?............

II

Un commentaire approfondi de ce questionnaire se retrouve dans le livre du Professeur L. Abraham-Inpijn dans le chapitre "Prévention d'accidents médicaux par le Medisch Risico Registrerend Anamnesesysteem (MRRA), édité par Elsevier/Bunge en l'an 2000 (ISBN 90 352 2121 4).